Родитель, который только узнал о диагнозе, сразу попадает в поток названий: ABA, денверская модель, TEACCH, PECS, сенсорная интеграция, Floortime. Одни подходы хвалят, другие ругают, третьи обещают чудо. В этой статье мы спокойно разбираем, что стоит за этими словами, какие подходы популярны, какие хорошо изучены и как не потеряться при выборе.
1. Методика, метод, приём: в чём разница
Слова часто путают, а разница важна.
Хорошая работа обычно сочетает и то и другое: комплексную логику маршрута и подходящие приёмы под каждую задачу. Поэтому вопрос «какую методику выбрать» на практике чаще звучит как «какая команда выстроит маршрут и какими инструментами она пользуется».
2. Что популярно у родителей
Данные о том, какую помощь реально получают дети, есть по разным странам, и картина сильно зависит от страны и доступности услуг. Вот два свежих исследования, где родители перечисляли все виды помощи, которые получал их ребёнок.
Что видно из этих данных:
3. ABA: прикладной анализ поведения
Что это. Прикладной анализ поведения (Applied Behavior Analysis, ABA) — не одна методика, а научная дисциплина о том, как поведение зависит от окружения, и большой набор основанных на ней техник. Её принципы лежат в основе многих программ помощи детям с аутизмом.
Как работает.
Формы. Интенсивные ранние программы (EIBI) — до 20–40 часов в неделю для детей дошкольного возраста; обучение отдельными пробами (DTT); обучение в естественной среде (NET); тренинг ключевых реакций (PRT); обучение функциональной коммуникации — замена проблемного поведения просьбой.
Насколько изучено. Большинство практик, которые американский Национальный центр по клиническим практикам аутизма (NCAEP) в 2020 году отнёс к доказательным, основаны на принципах ABA. Обзоры интенсивных программ раннего вмешательства показывают улучшения в адаптивном поведении, общении и когнитивном развитии у части детей, хотя качество многих исследований оценивается как невысокое и результаты сильно различаются от ребёнка к ребёнку.
Критика, о которой стоит знать. Ранние программы 1960–1970-х годов использовали неприятные воздействия; в современной практике это недопустимо. Часть взрослых людей с аутизмом критикует ABA за то, что программы бывают нацелены на «нормальное» поведение ради нормальности, а не на благополучие ребёнка. Хорошая современная практика ставит цели, которые важны для самого ребёнка и семьи: общение, самостоятельность, безопасность, а не подавление безвредных особенностей.
Важно: качество ABA очень сильно зависит от специалиста. Спрашивайте о квалификации, супервизии и о том, как будут измеряться результаты.
4. Денверская модель (ESDM)
Что это. Early Start Denver Model — модель раннего вмешательства для детей с РАС примерно от 12 месяцев до 4–5 лет. Её авторы — Салли Роджерс и Джеральдин Доусон. Модель соединяет принципы ABA с подходом, основанным на развитии ребёнка, и относится к так называемым натуралистическим поведенческим вмешательствам, основанным на развитии.
Как работает. Обучение идёт в игре и повседневных делах: взрослый следует за интересом ребёнка и встраивает в игру цели по общению, подражанию, совместному вниманию. Цели подбираются по возрастной шкале развития. Родители активно включены в работу.
Насколько изучено. Есть рандомизированные исследования с положительными результатами по речи и общему развитию; в более крупных повторных исследованиях результаты оказались скромнее и не по всем показателям. В целом натуралистические вмешательства, основанные на развитии, считаются перспективным и хорошо изученным направлением для маленьких детей.
5. TEACCH: структурированное обучение
Что это. Программа, созданная в 1970-х годах в Университете Северной Каролины. В её основе — структурированное обучение: пространство, время и задания организованы так, чтобы ребёнку было понятно, что делать, сколько и что будет потом.
Как работает. Чёткие зоны в комнате, визуальное расписание, рабочая система «слева — что сделать, справа — сделанное», задания с понятным началом и концом.
Насколько изучено. Метаанализ исследований TEACCH показал небольшие эффекты, которые различались по областям. При этом отдельные элементы — визуальные подсказки и расписания — входят в число доказательных практик и широко используются в любых программах.
6. PECS и другие способы общения без речи
Что это. PECS (Picture Exchange Communication System) — система общения обменом карточками, разработанная Энди Бонди и Лори Фрост. Ребёнок учится подходить ко взрослому и отдавать карточку с изображением того, что он хочет, а затем строить из карточек фразы.
Насколько изучено. Альтернативная и дополнительная коммуникация (карточки, жесты, коммуникаторы) относится к доказательным практикам. Частый страх родителей — что карточки помешают ребёнку заговорить, — исследованиями не подтверждается: у многих детей речь, наоборот, развивается быстрее, когда у них появляется работающий способ общения. А чем раньше у ребёнка появится инструмент общения, тем меньше у него будет истерик и протестного поведения.
7. Социальные истории
Что это. Короткие рассказы, которые описывают социальную ситуацию с точки зрения ребёнка: что произойдёт, что чувствуют другие люди, что можно сделать. Подход предложила Кэрол Грей в начале 1990-х.
Как работает. Например, перед визитом к врачу ребёнок читает историю с картинками: «Мы придём в поликлинику. Там нужно будет подождать. Врач посмотрит моё горло. Это не больно…»
Насколько изучено. Социальные истории входят в перечень доказательных практик NCAEP, лучше всего они работают как часть более широкой программы.
8. DIR/Floortime
Что это. Подход, разработанный Стэнли Гринспеном. Он сосредоточен на эмоциональной связи и взаимодействии: взрослый буквально опускается на пол к ребёнку, присоединяется к его игре и постепенно расширяет круги общения.
Насколько изучено. Есть небольшие исследования с обнадёживающими результатами, но доказательная база пока ограничена. Подход близок по духу к натуралистическим вмешательствам и может быть полезен как часть работы, особенно для включения родителей.
9. Сенсорная интеграция
Что это. Подход, основанный на работах американского эрготерапевта Джин Айрес. Его цель — помочь ребёнку лучше обрабатывать ощущения от тела, движения, прикосновений, звуков. Занятия проходят в специально оборудованном зале с подвесным оборудованием, качелями, батутами.
Насколько изучено. Здесь важно различать два разных явления, которые называют одним словом.
Если вам предлагают сенсорную интеграцию, спросите, работает ли специалист по протоколу Айрес и как будет оцениваться результат.
10. Другие подходы
А что такое «модель ПЭИ»?
В интернете встречается «модель ПЭИ (промежуточная эмоциональная интеграция)» как один из методов помощи при аутизме. Мы искали её в научных базах, обзорах доказательных практик и русскоязычной литературе и не нашли такой методики: ни автора, ни описания, ни исследований. Похожие названия — работы об эмоциональном интеллекте у детей с РАС — к ней отношения не имеют. Если вам предлагают «модель ПЭИ», спросите, кто её автор и где опубликованы данные о её эффективности.
11. Сводная таблица
12. Почему методика может не сработать
Даже хорошо изученный подход работает не у всех. Частые причины:
13. Что может родитель, а что — только специалист
Многие приёмы родители могут и должны применять сами: наблюдать и записывать поведение, сразу хвалить нужное поведение, давать выбор, предупреждать о переменах, использовать визуальное расписание, создавать ситуации, где ребёнку нужно попросить. Но есть вещи, которые стоит делать только по плану специалиста по поведению: планомерное игнорирование поведения, работа с тяжёлой агрессией и самоповреждением, разработка индивидуального плана поведенческой поддержки.
Выбирать стоит не «лучшую методику вообще», а подход, который подходит конкретному ребёнку, его возрасту и профилю, и команду, которая умеет выстроить из разных инструментов один понятный маршрут. Как это устроено у нас, — в статье «Методика развития речи у детей с РАС», а что делать с истериками — в статье «Истерика или срыв».